题主的问题可能分为两种情况，一种是向有关行政村或者纪检部们告状，这种告状严格意义来说是反映情况。
另一种是向人民法院提起诉讼，诉讼分为民事诉讼和行政诉讼。不同的诉状版本不同。但是大同小异。首部要写明原告被告身份信息，诉讼请求部分要写明具体请求解决的事项，事实理由部分要明确具体，有理有据。尾部写明反映人签名。
起 诉 状
原告 村民小组，住所地 。
代表人 ，组长。
被告 ，男， 族， 年 月 日出生，住 ，公民身份号码 。联系方式 。
诉讼请求：
1、依法判令被告偿还原告借款 元及违约金 元；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
年 月 日，原告与被告 签订借款合同，约定由被告向原告借款 元，期限 个月。原告按约履行了义务，被告未按约偿还借款。故此，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，请求依法裁决。
此致
人民法院
具状人： 村民小组
2015年8月 日
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